女子脑死亡3个月后产下一子 脑死亡算死亡吗

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上周,葡萄牙一名男婴出生;但出生时,他的妈妈——葡萄牙运动员卡塔琳娜,已经脑死亡三个月了。

去年12月,由于哮喘引发昏迷,怀孕19周的卡塔琳娜被宣布脑死亡。她的家人经过讨论,决定使用呼吸机维持她的生命特征,让胎儿能够继续在子宫里存活,发育到32周大。但由于卡塔琳娜的呼吸状况恶化,医生只好提早一天实施了剖宫产,将男婴诞出。

为什么脑死亡之后,还能靠呼吸机“活着”?脑死亡和植物人,是一样的吗?

什么是脑死亡?

每当人们提及死亡,想到的总是“呼吸心跳停止”这样的传统标准。然而,随着现代医学技术的不断进步,尤其是呼吸机的发明,使得患者在全脑功能丧失、自主呼吸停止以后,仍然能够依靠机械通气维持一段时间的呼吸和心跳,这就在临床出现了“活的躯体,死的大脑”。如此,“脑死亡”的概念便逐渐走进了人们的视野。

最初“脑死亡”被描述为一种超越昏迷的状态。经过半个多世纪的不断修正,世界各国对其定义的争议主要集中在“全脑死亡”、“脑干死亡”和“高级脑死亡”3个概念上。

“全脑死亡”(Whole Brain Death)是指包括大脑、小脑和脑干在内的全脑机能完全不可逆的丧失。要判定全脑死亡需要同时具备3个基本的条件:深度昏迷、无自主呼吸和脑干反射全部消失[1],其中脑干反射包括瞳孔对光反射(如光刺激可以引起瞳孔缩小)以及眼心反射(即压迫眼球可以引起心率减慢)等等。目前支持脑死亡的国家普遍采用这一标准。

相对于全脑死亡,“脑干死亡”(Brain Stem Death)即指脑干机能的不可逆的丧失。由于脑干掌管呼吸和心跳,因此支持这一概念的人认为,一旦脑干机能丧失,患者的脑干反射和呼吸心跳都会完全丧失,大脑皮层的死亡只是时间的问题。而全脑死亡标准已经把脑干死亡标准包括在内,所以单独的脑干死亡标准现在已经很少使用。

而“高级脑死亡”(Higher Brain Death)这个概念则更加关注人的社会性一面,认为人如果丧失了社会人这重身份,就丧失了人之所以为人的特性,所以提出人的知觉和认知不可逆的丧失就是死亡。但因为它在一定程度上混淆了“植物人”和脑死亡的区别,所以并没能得到大多数学者的认可[2]。

“脑死亡”与“植物人”不同

对于普通大众而言,“植物人”和“脑死亡”确实是一对容易被混淆的概念。

“植物人”即“植物状态”(Vegetative State),是指患者对其自身和周围的环境完全缺乏意识,但他们还存在部分觉醒状态[3]。植物人还存在吮吸、咀嚼和吞咽等原始反射以及自发性或反射性睁眼、自哭自笑、反射性躲避疼痛等基本反射。但这些都是没有社会意义的,他们不能和外界交流;就是植物人自己的觉醒-睡眠周期,通常也是病态的。

植物人与脑死亡患者的关键区别在于,植物人的脑干是活着的,因此通常不需要呼吸机的维持,家属可以把患者带回家自行照顾;而脑死亡患者却只能靠呼吸机来维持“活着”的假象。为了维持这种假象,脑死亡患者需要每天花掉几千甚至上万元的医疗费;而植物人因为处于类似冬眠的特殊生理状态,新陈代谢功能极低,因此他们的生活成本也很低,甚至每天只需要一点米汤、牛奶就可以维生(当然长期治疗和护理也是一笔不小的费用)。

另外,植物人即使在床上一躺几年甚至十几年,但仍存在着醒来的可能;但脑死亡患者却连一点恢复的期望都不会给家属[4]。

脑死亡不可能恢复

之所以许多人无法接受脑死亡,是因为在临床中,机械通气(即气管插管、上呼吸机)可以使脑死亡患者继续维持呼吸和心跳,这两个传统的生命特征的存在会让人以为患者还活着,不忍放弃。但实际上,脑死亡患者的呼吸,只是连上呼吸机后所产生的一种机械性的被动呼吸动作,而不是自主行为——就像电风扇只有在通了电的情况下才能转动,拔除电源后,电风扇并不能自己转动。

而且,由于脑死亡患者的生命“中枢司令部”已经完全罢工,即使有各种医疗器械的保驾护航,通常也不能维持多久的心跳。所以说,脑死亡是一个不可逆的过程,即使给予再多的医疗救治,患者也不会恢复。

立法是为了更尊重生命

出于对生命的尊重,越来越多的国家在临床中执行脑死亡的标准,并对脑死亡进行立法。

因为,如果患者已经死亡,却由于科技的介入维持着生存的假象,对患者的家属来说,不仅是情感上的折磨,还有经济上的沉重负担。即便家属在经济上能够承担,这实质上也浪费了整个社会的医疗资源,如果把这部分医疗资源用于那些可以拯救的患者,会更有意义。

从医疗资源的角度来说,脑死亡立法的另外一个意义在于它有助于器官移植。在用仪器维持生存假象时,脑死亡患者体内的各个器官都在不可逆转地走向衰竭,等到传统意义上的死亡时,他的器官已经不能用于移植了。如果没有脑死亡立法,那患者生前签署的器官捐献协议就此变成了一张废纸。而且,如果没有脑死亡立法,就算家属同意,医生也不能从脑死亡患者身上摘取器官进行移植,因为在法律上,他还活着。

对于卡塔琳娜的情况,医院的伦理委员会解释道:作为捐献者,不仅是捐献器官,也可能是捐献自己,以换取一个孩子的存活。

法律与临床标准不断完善

许多国家已经或正在进行脑死亡立法,以避免医疗资源的浪费。目前,已经有80多个国家和地区承认了脑死亡标准。

芬兰是世界上第一个以法律的形式承认脑死亡的国家。1971年芬兰法律明确指出,当大脑维持生命的功能不可逆丧失时,即意味着患者的死亡,而不论心脏是否还在跳动[6]。

美国虽不是第一个脑死亡立法的国家,但1968年哈佛医学院发布的脑死亡诊断标准是很多国家在制定死亡宣告标准时的参考范本。简单来说,哈佛医学院的诊断标准主要有以下几点:各种感觉和反应完全消失,对外界刺激毫无反应;无自主呼吸,观察1小时,停用人工呼吸机3分钟而无自主呼吸;一切反射均消失;脑电图呈平直线或等电位(静止性脑电图或直线性)[7]。

随后,医学界不断完善脑死亡的临床判断标准。1995年,美国神经学学会(America Academy of Neurology)制定了《成人脑死亡确认临床标准》(Practice Parameters: Determining Brain Death in Adult),非常详尽地明确了脑死亡所要满足的一系列临床标准,将脑死亡与其他类似脑死亡状态区分开来[8]。

应该说,不同国家对脑死亡的立法略有不同,但对脑死亡的诊断标准都是极其科学、严谨的,医生绝不会轻易宣判脑死亡,更不会轻易放弃对患者的救治。

脑死亡在半个多世纪以来一直备受医学界、伦理学界和法学界的关注。中国尚未有立法承认脑死亡,这可能与我们的传统思想有关。随着立法的不断发展成熟和社会文明的不断进步,我相信,脑死亡最终会为我国大众所接受,并在医学领域发挥它自己的作用。

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